CTN 190 : Étude SMART (pour Strategies for management of ART)

À propos de l'étude

Le but de cette étude était de comparer les conséquences cliniques à long terme de deux stratégies antirétrovirales : une stratégie de traitement différé (TD) visant à reporter le recours aux médicaments par l’emploi épisodique des antirétroviraux pendant la durée minimum servant à maintenir la numération des CD4 à au moins 250 cellules/mm3, versus une stratégie de suppression virale (SV) visant à supprimer la charge virale le plus possible immédiatement après la randomisation et tout au long du suivi, indépendamment de la numération des CD4.

Approche de l'étude

Il s’agit d’une étude internationale réalisée auprès de 318 sites dans 33 pays. En tout, 5 472 participants s’y sont inscrits entre le 8 janvier 2002 et le 11 janvier 2006. Au départ, les numérations médianes et nadir (les plus basses de toutes) de CD4+ étaient de 597/mm3 et 250/mm3, respectivement, et 71 % des participants présentaient des taux d’ARN du VIH plasmatique de 400 copies/mL ou moins. Une majorité de participants (95 %) avaient déjà reçu des antirétroviraux (pendant une durée médiane de six ans avant l’inscription).

Résultats

Les deux groupes de l’étude ont été suivis en moyenne pendant 16 mois avant la suspension prématurée des inscriptions, le 11 janvier 2006, compte tenu que le Comité de surveillance des données s’inquiétait du nombre élevé de réactions indésirables et de décès dans le groupe sous TD. Le protocole a été amendé en juillet 2006 pour encourager les participants du groupe sous TD (2 720 faisaient partie du groupe TD et 2 452 faisaient partie du groupe SV) à redémarrer un traitement par HAART (pour highly active antiretroviral therapy). On a enregistré des cas de maladies opportunistes et des décès de toutes causes chez 120 participants du groupe sous TD et chez 47 participants du groupe sous SV (les patients du groupe TD étaient 2,6 fois plus à risque de présenter l’un des paramètres principaux comparativement aux patients du groupe sous SV). Pour le paramètre secondaire, maladies cardiovasculaire, rénale et hépatique majeures, le risque était 1,7 fois plus important dans le groupe sous TD. Peu importe le paramètre, le groupe TD a présenté des taux de complications plus élevés que le groupe SV. Ce phénomène a été associé à une numération moindre des CD4+ durant le suivi. La raison du risque plus grand de complications dans le groupe TD demeure inconnue. L’étude a aussi montré que pour certains sous-groupes ou individus dont les caractéristiques de départ étaient différentes, les résultats médiocres observés dans le groupe TD étaient particulièrement plus marqués. En outre, les participants du groupe SV ont obtenu de meilleurs résultats que les participants du groupe TD, indépendamment des numérations CD4+ de départ ou nadir.

Conclusions

Le traitement antirétroviral épisodique établi selon la numération des CD4+ utilisé au cours de cette étude a exacerbé le risque de maladies opportunistes ou de décès de toutes causes, comparativement au traitement antirétroviral continu, peut-être en raison d’une baisse de la numération des CD4+ et d’un accroissement de la charge virale. Dans le contexte de ce protocole, le traitement antirétroviral épisodique ne réduit pas le risque de complications qui ont été associées à ce type de traitement.